Atsiimant POLA kortelę reikės turėti ligos išrašą (diagnozę patvirtinantį dokumentą) bei užpildyti popierinę paraišką.

Pola paraiska_2013 09 18pola kortele

PASTABA: kortelė paštu nesiunčiama.

Jūsų Vardas (privaloma)

Jūsų Pavardė (privaloma)

Diagnozė (privaloma)

Jūsų gimimo data (privaloma)

Ligos diagnozės nustatymo data (privaloma)

Jūsų namų pašto adresas (privaloma)

Jūsų mobilus telefonas (privaloma)

Jūsų elektroninio pašto adresas (pageidautina)

Taisyklės

Aš, pasirašydamas (-a) šią paraišką patvirtinu, kad :
-nurodyti duomenys yra teisingi;
-su POLA nuolaidų kortelės naudojimo taisyklėmis susipažinau ir įsipareigoju jų laikytis;
-sutinku, kad mano duomenys pateikti šioje paraiškoje, nuolaidų kortelės tvarkymo tikslais būtų POLA naudojami ir su jais atliekami kiti veiksmai, kurie yra reikalingi norint užtikrinti man galimybę naudotis visais šios nuolaidų kortelės privalumais ir teikiamomis nuolaidomis.
-sutinku nurodytais kontaktiniais duomenimis gauti informaciją apie nuolaidų kortelės nuolaidas ir POLA vykdomas akcijas, kitą POLA informaciją.
 Pasirašau

POLA adresas

Leave a Comments